お問い合わせ・ご相談フォーム

お問い合わせ・ご相談は以下のフォームより受け付けております。

お名前必須
電話番号必須
メールアドレス必須
住所（市区町村）任意	〒：
生年月日必須
満７歳になるまでに集団予防接種またはツベルクリン反応検査を受けたことはありますか必須	受けたことがある受けたことがないわからない
現在の病態必須	死亡･肝ガン･肝硬変（重度）軽度の肝硬変（発症後）慢性肝炎（発症後）無症候性キャリア（感染後）わからない
お問い合わせ内容必須

必ず「プライバシーポリシー」をご一読いただき、同意のうえご利用下さい。